住院三種費用 健保不會給付

李淑慧


「我已經有了全民健保,還要購買醫療險嗎?」、「我沒有全民健保,購買醫療險會理賠嗎?」不論有沒有全民健保,保戶都有一堆疑問。全民健保可以說是醫療的基本保障,商業醫療險則可說是醫療的加值保障。
全民健保是一種社會保險,公平照顧全體國民因此所提供的是基本的醫療保障,有部分的醫療費用是不給付的。

很多民眾對於醫療水準的要求愈來愈高,也希望生病時能獲得更好的照顧,除了全民健保,另外投保商業醫療險將可提高醫療品質。

基本上,醫療險是給付扣除全民健保給付範圍以外的費用。有那些是全民健保不給付的費用呢?首先,住院的部分,全民健保不給付:一、超等住院的病房費差額;二、管灌飲食以外的膳食費;三、特別護士以外的護理費。

其次,在醫療費用的部分,健保不給付:一、指定醫師;二、醫師指示用藥;三、血液(非緊急傷病必要的輸血);四、掛號費及證明文件;五、來往醫院的救護車費;六、超過全民健康保險給付的住院醫療費用。

最常見的就是病房差價,一般人生病所住的健保病房,可能是三人房,與其他的病患住同一間,病患可能無法安靜獲得休息。但如果有商業醫療險,保戶可以選擇頭等病房,自己住一間,由保險公司負責補差價,醫療品質可提升很多。

但也有民眾因為繳不起健保費或有其他理由,而沒有參加全民健康保險,假使民眾自己也投保商業醫療險,一旦住院,醫療險要如何理賠呢?

沒有健保的民眾,就醫往往必須付出比較高額的醫療費用,一般商業醫療險不見得願意理賠,引發很多糾紛。金管會去年底發布新函令,如果民眾以非健保身分就診,保險公司必須至少給付65%以上的理賠金

為何無法拿到100%的理賠金呢?主要是因為各公司在計算住院醫療險的費率時,是建立在人人都投保全民健保的假設上,因此,費率比較低。若民眾沒有健保,實際支出的醫療費用可能超乎保險公司的預期,金管會允許,保險公司只需要理賠至少65%即可。


【2007-09-08/經濟日報/C5版/理財魔法師

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