健保住院 明年起定額支付

〔記者魏怡嘉/台北報導〕健保住院病患支付標準將有重大變革!現行病患住院依住院天數及實際治療內容實報實銷支付方式,將自明年一月起陸續改採DRGs(診斷關聯群)「包裹」支付。也就是說,同一種病,不論採用哪種治療方式、藥物、住院天數,將只有一種支付價格。

現行遇到病情棘手的患者,由於可實報實銷,即使健保支付不是那麼足夠,只要醫院能自行吸收,大多能讓病患康復後再出院,DRGs實施後,由於支付採定額方式,加上對於複雜病患的支付較現行低,有病患擔心,醫院有可能拒收較複雜的病患,或是要求病患提早出院。

防趕病患出院 擬配套加強審查

健保局醫管處經理沈茂庭回應表示,實施DRGs後,會配套針對病患住院天數、出院的適當性及醫療服務的完整性加強審查,病患未康復就被醫院趕出院,健保局可依照之後的就醫紀錄稽查,甚至核刪費用,未來應會訂定罰則。至於輕病重醫的問題,健保局會不定期抽審病歷,避免醫療資源浪費。

沈茂庭說,DRGs支付制度主要依住院病患疾病診斷、手術種類、併發症及合併症、出院狀況、性別及年齡歸類分組,目前健保局共歸納二十四類、總計九百六十九項分類疾病。至於癌症、愛滋、血友病、罕見疾病及住院天數大於三十天的病患,由於其花費高,狀況較為特殊,暫不列入DRGs。

六類疾病先行 四年後全面實施

沈茂庭進一步指出,每一項分類疾病都會訂定包裹支付金額,金額又包括下限支付、定額支付及上限支付三個標準,未達下限支付者,健保局將採實報實銷支付,超過上限者,則超出部分會被打八折,至於在上、下區間內者,則採定額支付。

沈茂庭指出,DRGs在國外已行之有年,包括美國、加拿大、澳洲及德國等國已實施。明年一月,健保局將先行實施六類一百八十二項疾病的DRGs,這六類分別為腎及尿道之疾病與病患、影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務、女性生殖系統之疾病與疾患、耳鼻喉及口腔之疾病與疾患、多重外傷及皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患等。

該計畫預計分成四階段,到民國一百年,針對二十四類、九百六十九項疾病全面實施。

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